淳化县优抚对象医疗保障实施细则

第一章 总则

第一条  为保障我县优抚对象医疗待遇，规范优抚对象医疗保障制度，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《中华人民共和国退役军人保障法》《军人抚恤优待条例》《残疾退役军人医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕3号）、《优抚对象医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕49号）、陕西省退役军人事务厅等6部门下发《关于印发〈陕西省优抚对象医疗保障实施办法〉的通知》（陕退役军人厅发〔2023〕40号），和咸阳市退役军人事务局等6部门下发《咸阳市优抚对象医疗保障实施办法》（咸退役军人局发〔2025〕18号），结合我县实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称的优抚对象，是指具有我县居民户籍且在我县行政区域内享受国家定期抚恤补助的下列人员：

（一）残疾退役军人；

（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（三）在乡复员军人；

（四）带病回乡退役军人；

（五）参战退役军人；

（六）参试退役军人。

以上对象除一级至六级残疾退役军人外，在本实施细则中统称其他六类优抚对象（七级至十级残疾退役军人；烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；在乡复员军人；带病回乡退役军人；参战退役军人；参试退役军人）。

第三条  医疗保障坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加原则，构建“保险+救助+补助+优待”的医疗保障体系，确保优抚对象按规定参加基本医疗保险，并享受医疗救助、医疗补助和医疗优待。

第四条  优抚对象在享受基本医疗保障待遇后，在我县户籍所在地享受优抚对象医疗补助。医疗补助制度的保障水平与我县经济发展水平和财政承受能力相适应，确保优抚对象现有医疗待遇不降低。同时，优抚对象就医按规定享受优惠和照顾。

第五条  具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。

第六条  推行优抚对象医疗保障“一站式”费用结算服务，与淳化县医院、淳化县中医医院等县域内医疗保险服务平台共建共享，简化办事程序，提高服务效率。

第二章 医疗保障

第七条  一级至六级残疾退役军人按照属地原则参加职工基本医疗保险，同步参加大病医疗统筹。其他六类优抚对象可根据自身情况，选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险等。鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险，进一步提高医疗保障水平。

第八条  有工作单位的一级至六级残疾退役军人随单位参加职工基本医疗保险，按我县规定缴费；无工作单位的，以统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

一级至六级残疾退役军人所在单位无力参保和无工作单位的，由县退役军人事务部门统一办理参保手续。其单位缴费部分，经县医疗保障局、县退役军人事务局、县财政局共同审核确认后，由县财政安排资金。

一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险个人缴费确有困难的，由所在单位帮助解决；所在单位无力解决和无工作单位的，经县医疗保障局、县退役军人事务局、县财政局共同审核确认后，由县财政安排资金。

移交政府安置军队离退休干部退休士官中的一级至六级残疾退役军人医疗保险按照国家有关规定执行。

一级至六级残疾退役军人由社会保险经办机构单独列账管理的部分人员按国家有关规定执行，医疗费用按原资金渠道解决；未单独列账管理的，社会保险经办机构要移交退役军人事务部门。

第九条  已就业的其他六类优抚对象，参加职工基本医疗保险，按规定缴费。县退役军人事务局负责督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，其个人缴费确有困难的，有所在单位给予适当补助，所在单位确有困难的，通过多渠道筹集资金帮助其缴费参保。

未就业的其他六类优抚对象，可按规定参加基本医疗保险。符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象，由县医疗保障局通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的优抚对象，由县政府安排资金帮助缴费。

第十条  参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的优抚对象，按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第十一条  优抚对象在医疗机构就诊产生的医疗费用，按基本医疗保险、职工大额医疗补助、职工大病保险或城乡居民大病保险、医疗救助、各类补充医疗保险及其他救助等规定报销后，对剩余的符合医疗保险规定报销范围内的个人负担部分按照下列标准给予医疗补助：

（一）住院补助标准

一级至六级残疾退役军人，住院医疗费按医疗保险规定结算后，对剩余的符合医疗保险规定报销范围内的个人自付费用给予全额补助。计算公式为：（医疗费总金额-基金支付总金额-基本医疗起付标准-全自费总金额-其他单位保险及补助）×100% =核定补助金额。在我县医保定点医药机构就医，发生的符合我县医保规定范围内的普通门诊医疗费用，基本医保按规定报销后，个人自付部分先由个人账户支付，不足的部分给予补助。

其他六类优抚对象，住院医疗费按医疗保险规定结算后，对剩余费用符合医疗保险规定报销范围内的给予50%补助。计算公式为：（医疗费总金额-基金支付总金额-基本医疗起付标准-全自费总金额-其他单位保险及补助）×50% =核定补助金额。

（二）门诊定额补助标准

指定淳化县医院、淳化县中医医院为“一站式”门诊定额补助报销定点医院，具体标准如下：

一至六级残疾军人：每人每年补助800元；

七级至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人：每人每年补助400元；

带病回乡退役军人、参试退役军人、参战退役军人：每人每年补助300元。

第十二条  因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定办理。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位妥善解决；所在单位无力支付和无工作单位的，从优抚对象医疗补助资金中给予补助。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由市退役军人事务局组织医疗卫生专家小组进行确认，出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残的残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定，无工作单位的按规定申请优抚对象医疗补助。

第十三条  医疗补助不予支付情形。有下列情形之一的，医疗补助资金不予支付：

（一）实施违法犯罪行为或者参与非法活动的；

（二）打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残（精神或智力残疾人自杀、自伤除外）；

（三）非疾病性治疗的；

（四）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（五）因交通事故、工伤事故、医疗事故等由第三方承担的；

（六）应当由公共卫生负担的；

（七）国外、境外就医的；

（八）已使用基本医疗保险个人账户支付的费用（含共济账户）；

（九）未按医保程序办理费用结算的；

（十）国家规定的其他不予补助的情形。

第十四条  县内相关社会组织、退役军人关爱基金等，应当为困难残疾退役军人提供多元化、个性化医疗帮扶救助。个人医疗费用负担较重的优抚对象，按照相关规定给予关爱基金援助、社会捐助等多途径多渠道的其他医疗补助。

第三章 补助程序

第十五条  符合基本医疗保险补助的一级至六级残疾退役军人信息，由县退役军人事务局负责核实，由县医疗保障局按县退役军人事务局提供的信息，根据参保标准核算金额，县退役军人事务局汇总后报县财政局，由县财政局按规定拨付参保补助资金。

符合基本医疗保险补助条件的其他六类优抚对象，县财政局按县退役军人事务局提供的用款计划审核拨付。

第十六条  在医疗补助定点医院就医的优抚对象，持有关证件直接入院治疗，结算时，定点医疗机构对优抚对象医疗补助按照“一站式”费用即时结算。医疗补助定点医院由县退役军人事务局联合县卫生健康局、县医疗保障局等部门确定。

在非医疗补助定点医院就医的优抚对象，医疗终结后6个月内，向县退役军人服务中心提出书面申请，并提交相关住院和身份材料。县退役军人服务中心负责审核优抚对象身份、住院报销材料、核算报销费用，对符合条件的按程序发放补助；对不符合条件的，当场说明理由并退回材料。其他医疗补助程序按相关规定办理，因不可抗力或特殊情况可申请延期。

医疗补助定点医院“一站式”费用即时结算开通前，优抚对象医疗补助费用参照在非医疗补助定点医院就医程序执行。

第十七条  优抚对象申请医疗补助时，需提供下列证件及材料：本人身份证、户口本、社保卡、个人书面申请、就医原始结算单及相关证明证件等原件及复印件。

优抚对象定点医疗机构在确认其身份时如有疑义，由县退役军人事务局确认。

第四章 组织实施

第十八条  优抚对象医疗保障工作由县人民政府领导，县退役军人事务局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县卫生健康局、县医疗保障局、县人民武装部政治工作科等部门分工管理并组织实施。各部门应当密切配合，切实履行各自职责。

第十九条  县退役军人事务局要严格优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，会同有关部门做好优抚对象医疗补助结算，为优抚对象提供“一站式”费用结算服务，研究处理医疗补助工作中遇到的具体问题。组织因战因公致残残疾退役军人旧伤复发鉴定，及时向工伤保险行政部门提供残疾退役军人伤情等信息，配合工伤认定调查。对年老体弱、行动不便的残疾退役军人就医等给予协助。根据我县经济发展水平、财政承受能力、优抚对象医疗费实际支出及预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报县财政局审核。采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用。

第二十条  县财政局要统筹安排优抚对象医疗补助资金，会同相关部门加强资金全流程管理与监督检查，保障资金规范高效使用。

第二十一条  县人力资源和社会保障局对经确认旧伤复发且已参加工伤保险的因战因公致残残疾退役军人，及时落实医疗费用支付工作，并将相关人员纳入工伤保险费用结算信息平台。

第二十二条  县卫生健康局要督促医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务，规范服务内容，提升服务质量。支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待服务政策，落实优质服务措施，确保优抚对象享受优惠减免待遇。

第二十三条  县医疗保障局要将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度覆盖范围，保障其依规享受基本医疗保险、职工大额医疗补助、职工大病保险或城乡居民大病保险、医疗救助等待遇；协同县退役军人事务局推进优抚对象医疗补助“一站式”费用结算服务，做好费用核算工作。

第二十四条  县人民武装部政治工作科要利用军事信息资源，协助开展优抚对象身份审查，确保资格认定准确无误；搭建军地沟通桥梁，及时传递政策执行动态，协同解决工作难点，推动医疗保障政策有效落实。

第二十五条  淳化县医院、淳化县中医医院等县域内相关医疗机构应在醒目位置公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目。完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。医保定点医疗机构应严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录内药品。

优抚对象到医疗机构就医时按规定享受优待服务，凭相关证件按规定享受优先挂号、取药、缴费、检查、住院、结算服务，优先享受家庭医生签约和健康教育、慢性病管理等基本公共卫生服务。

优抚对象在同时被确定为全市拥军优属合作、退役军人健康服务示范、优抚医疗定点医疗机构就诊时，享受优惠减免政策就高享受一种。

优抚医院要坚持主责主业、服务优抚对象职责，结合实际制定具体的优先优惠项目。优抚对象在优抚医院享受优惠体检和优先就诊、检查、住院等服务，免除普通门诊挂号费。

残疾退役军人在军队医疗机构就医，凭残疾军人证与同职级现役军人享受同等水平的挂号、就诊、检查、治疗、取药、入院全流程优先，以及就诊场所、病房条件等优待，并免除门急诊挂号费。

鼓励和引导医疗机构自愿减免有关医疗服务费用。

第二十六条  有关单位、组织和个人应如实提供优抚对象医疗保障所需情况，积极配合核实工作，协同推进保障到位。

第五章 监督管理

第二十七条  我县通过财政预算安排、吸收社会捐赠等多渠道，筹集医疗补助资金。优抚对象医疗补助资金应单独核算、专账管理、专款专用；不得与优抚对象抚恤、城乡医疗救助等资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助、优抚对象医疗无关的机构支出、基本医疗保险经办机构和县退役军人事务部门工作经费等支出。年末剩余资金，可以结转下年度继续使用。

第二十八条  县财政、县退役军人事务局和县医疗保障局应当强化医疗保障经费的使用管理，并积极配合有关部门做好审计、稽查等工作。

县财政、县退役军人事务局等部门及其工作人员在医疗保障经费的分配、审核、使用、管理等工作中，存在违反本细则规定的行为，以及其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法违纪行为的工作人员，依法追究相应责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

优抚对象虚报骗领医疗报销费、优抚医疗补助资金的，由县退役军人事务局通告，并限期退回非法所得；情节严重的，停止其享受的优抚医疗保障待遇；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六章 附则

第二十九条  本实施细则由县退役军人事务局会同县财政局、县人力资源和社会保障局、县卫生健康局、县医疗保障局及县人民武装部政治工作科根据相关规定并结合我县实际情况，进一步健全完善优抚对象医疗补助相关制度。  

第三十条  本《实施细则》由县退役军人事务局会同县财政局、县人社局、县卫健局、县医保局以及县人武部政治工作科解释。

第三十一条  本《实施细则》自2025年12月1日起施行。我县民政局2016年10月8日印发的《关于印发我县重点优抚对象医疗保障实施方案（试行）的通知》同时废止。