咸阳市城镇职工医保政策解读

一、职工医疗保险参保和缴费管理办法

（一）参保范围

1．机关、事业单位、企业、社会团体和民办非企业单位等。

2．无雇工的体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、灵活就业人员。

参保人员不得跨统筹地区或跨制度重复参加职工医保和城乡居民医保，不得重复享受医疗保险待遇。

（二）参保登记

1．用人单位应当自成立之日起30日内向当地医疗保障经办机构申请办理职工医保参保登记并按规定缴纳医保费后，在同级人社部门社保卡发放中心办理社会保障卡。

2．用人单位医保登记事项发生变更（含名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等）或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到当地医保经办机构办理参保信息变更或者注销登记手续。

3．灵活就业人员向医保经办机构申请办理职工医保参保和变更登记手续。

（三）基金征缴

职工基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳，生育保险费由用人单位缴纳。

1．缴费基数

用人单位按照上年度职工月平均工资总额计算；

职工个人按照本人上年度月平均工资总额计算。

2．缴费比例

单位缴费比例为6.8%（含生育保险0.8%)；职工个人缴费比例为2%。

用人单位应当自行申报、按月足额缴纳职工基本医疗保险与生育保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当将缴费明细情况告知本人。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费，缴费基数为最低缴费基数，缴费比例为6%.

符合规定的退休人员不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

（四）待遇享受期

1.单位新参保职工自缴费次月起享受职工基本医疗保险；

2．用人单位及其职工未按时足额缴费的，从欠缴次月起暂停该单位参保人员职工基本医疗保险待遇；

3．中断缴费3个月（含）以内按规定足额补缴的，不设待遇等待期，不补缴医疗保险费的，设3个月医疗待遇等待期；

4．灵活就业人员参加职工基本医疗保险应按年度一次性缴纳职工基本医疗保险费，中途就业随单位参加职工基本医疗保险的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工基本医疗保险费。

（五）缴费年限

职工达到法定退休年龄时，缴费年限男满30年、女满25年且实际缴费年限累计满15年的，其退休人员身份经所属医疗保障经办机构认定后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；

对于实际缴费年限和视同缴费年限达不到规定年限的退休人员，可以选择由用人单位一次性补缴或者按在职人员继续缴费至规定年限后，再进行退休员医疗保险待遇认定。

跨统筹区重复参加职工基本医疗保险的缴费年限不重复计算。

参保人员因就业等个人状态变化，跨参保地转移参保关系的，按相关规定办理。

二、职工基本医疗保险医疗待遇标准

1、门诊统筹。门诊统筹报销比例咸阳市职工医保门诊统筹待遇起付线为260元，具体支付标准比例如下

备注：1、职工享受住院医疗待遇期间，不享受普通门诊待遇。职工普通门诊、门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。

2、普通门诊统筹不予支付的范围：（1）应从工伤保险基金中支出的。（2）应由第三方负负担。（3）应由公共卫生负担的。（4）在境外就医的。

3、退休异地安置人员、长期驻外工作人员、异地备案人员，在备案地定点医疗机构普通门诊就医医疗费用实行联网结算报销。就医时未实现联网计算的凭医保凭证、医疗费用发票、病历等资料到参保地医保经办机构按规定审核报销。

4、参保人员急诊医疗费用报销不受异地就医备案限制。

2、门诊特药

注：(1) 门诊特药必须在特药责任医师审核通过后，在医保系统进行备案后才能享受特药报销待遇，门诊特药未备案按普通门诊全自费结算。（允许刷个人账户支付）

（2）门诊特药在门诊慢特病中不允许结算。

（3）乙类药品个人先行自付10%。

3、门急诊抢救

参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊抢救费用，基本医疗保险基金可以支付。

病种范围（10种）:昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

所需材料:

（1)有效身份证件、社保卡(复印件)。

(2)医院正式有效发票。

（3）门急诊费用清单(加盖公章)。

（4）门急诊病历(加盖医院公章)

报销标准:

(1)起付标准金:执行统筹区域内相应等级医疗机构起付金(经门急诊抢救无效死亡者不受病种和起付金限制)。

(2)报销比例:80%。

（3）异地人员，经门诊急诊抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院公章）、医保凭证、身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）到所属医保经办机构办理报销手续。

  4、门诊慢特病

门诊慢特病是指在我市统筹区内，发病率高经济负担重或患病率低医药费用高、可以门诊治疗、不需要住院治疗的一类临床诊断明确、诊疗方案确定的慢性病或重大疾病的总称。

病种、限额及有效期：分为门诊慢特病I类、门诊慢特病II类。

咸阳市城镇职工门诊慢特病待遇和复审时限（Ⅰ类病种）

   咸阳市基本医疗保险门诊慢特病待遇和复审时限（Ⅱ类病种）

（1）申请所需资料：身份证复印件；《陕西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》；相关病史资料，即加盖骑缝公章的所申报病种近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件；无住院病历时，可提供所申报病种近两年二级及以上定点医疗机构两次以上门诊(抢救)病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单(原件)提交到统筹区内二级及以上定点医院或二级及以上专科定点医疗机构。

复审病种，可只提供近一年来二级及以上定点医疗机构门诊治疗病历、相关的化验单（原件）及辅助检查报告。

注意：纳入本人基本医保统筹基金年度支付限额管理的病种必须提供住院病历。

（2）申报地点：市县医保经办机构委托满足条件的二级及以上定点医疗机构或专科医疗机构(专科医院只限鉴定相关病种)。

（3）申报流程:

(1)在市域内医院住院，出院后直接在医院医保科申报。

(2)异地人员携所需资料自行报送至市域内二级以上定点医疗机构医保科申报。

(3)复审人员在待遇到期之前三个月携带所需资料自行报送至市域内二级以上定点医疗机构医保科。

(4)定点医疗机构负责病种鉴审，每月将审核通过人员报送至医保经办中心，医保经办中心负责日常监督管理。

（4）异地结算病种

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、前置性脊柱炎10个病种。

（5）特殊情况变换病种

已申请通过的门诊慢特病病种，若需变更时限或取消病种，由参保人员或代办人员持相关资料向参保所在地医保经办机构提出申请，方可变更时限或取消病种。

    1.如当年未发生门诊慢特病费用可随时申请。

2.如已发生门诊慢特病费用，设定门诊慢特病年度支付限额的病种需在当年12月底前享受完本年度待遇后，及时办理取消病种、变更时限、新申请等流程，以免影响后续待遇享受。

3.门诊慢特病患者因病情加重需要申请恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析（含血液透析、腹膜透析）、血友病，是否发生费用，年度内均可进行变更。其中，已申请恶性肿瘤康复治疗的，因病情需要申请恶性肿瘤门诊治疗，可即时申请当月享受，但两者不可同时并行。

4.申请或变更为设定门诊慢特病年度支付限额的病种（有或者无起付标准金但设置年度支付限额病种），仅恶性肿瘤康复治疗病种，为可即时申请当月享受待遇病种，其余参照上述相关规定。

5、将恶性肿瘤门诊治疗拆分为：恶性肿瘤门诊治疗和恶性肿瘤康复治疗，恶性肿瘤门诊治疗和恶性肿瘤康复治疗不可同时备案。

三、生育报销待遇

四、住院待遇

参保职工因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，根据医院级别和分级诊疗要求按规定支付待遇。

一个参保年度内基本医疗保险基金最高报销限额为每人10万元。

五、大额医疗补助办法

（一）缴费标准：职工大额医疗补助缴费标准为上年度

全口径城镇单位就业人员平均工资的0.3%（2026年1月1日起调整为0.25%）。大额医疗补助费在职人员由工资发放部门或单位一次性代扣代缴，退休人员由原参保单位代收代缴。

（二）保障范围：大额医疗补助年最高支付限额为30万元。主要用于解决参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用。

（三）支付比例：

三级定点医疗机构支付比例为90%（个人自付10%)

二级定点医疗机构支付比例为92%（个人自付8%)

一级及以下定点医疗机构支付比例为96%（个人自付4%

六、大病保险实施办法

（一）缴费标准：职工大病保险缴费标准为4元／人月，参保职工和所在单位各承担2元／人．月，在职人员由工资发放部门或单位一次性代扣代缴，退休人员由原参保单位代收代缴。

（二）保障范围：职工大病保险用于解决参保职工参保年度内个人自付部分费用中的参保职工在一个参保年度内发生的，由职工基本医疗保险基金、大额医疗补助基金支付后，参保职工个人自付的符合我市职工大病保险支付范围的用累计超过1.2万元（简称大病保险起报点）以上部分。

（三）支付比例：超大病保险起报点的合规医疗费用报销比例分别为：

30000元以下（不含）时，大病保险基金支付比例55%

30000元﹣50000元（不含）时，大病保险基金支付比例65%

50000元﹣100000元（不含）时，大病保险基金支付比例75%

100000元﹣150000元（不含）时，大病保险基金支付比例85%

150000元以上时，大病保险基金支付比例95%

（四）年度限额：职工大病保险基金年度累计报销封顶线为40万元。